Député de la 1ère circonscription de Loir-et-Cher

Les dossiers d’actualité

« Santé mentale : quand la démocratie soigne » : mon rapport final est adopté

19 décembre 2013

Mon rapport parlementaire d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie, adopté par la mission le 10 décembre dernier, a été examiné par l’ensemble des membres de la Commission des affaires sociales le 18 décembre.

Créée par la Commission le 7 novembre 2012, la mission a tenu sa réunion constitutive le 19 décembre 2012.

Lorsque j’ai déposé mon rapport d’étape le 29 mai 2013, j’avais expliqué que si je m’étais penché dans un premier temps sur le régime juridique des soins sans consentement, c’était en raison d’une décision du Conseil constitutionnel du 20 avril 2012 prenant effet le 1er octobre 2013. Il était donc urgent de déterminer s’il fallait légiférer et comment. Avec l’accord du gouvernement, j’avais repris l’essentiel de mes recommandations dans une proposition de loi qui fut adoptée lors des sessions extraordinaires de juillet et septembre 2013. La loi en résultant a été promulguée le 27 septembre.

J’ai donc dès septembre pu reprendre le cours normal des travaux de la mission d’information dans toute leur amplitude.

Les « auditions de cadrage » menées en janvier en démarrant par celles des représentants des usagers avaient montré l’ampleur du sujet : une personne sur quatre est susceptible de développer au cours de sa vie un trouble en santé mentale. 1,3 millions de patients de plus de dix-huit ans ont été pris en charge en France par le système de soins psychiatriques au cours de l’année 2008. 1 % de la population française souffre de troubles schizophréniques et 2 % de troubles de l’humeur. Il faut relever la forte augmentation de la file active [1] en suivi psychiatrique entre les années 1991 et 2003, de 62% pour les adultes et 82% pour les enfants. Nous ne disposons pas de données récentes sur ce point mais l’évolution semble encore aujourd’hui se confirmer.

Les conséquences financières sont importantes puisque ces troubles représentent le 2ème poste de dépenses de notre système de protection sociale.

Au cours de cette mission, j’ai auditionné 178 personnes. Au regard du sujet, la transparence des travaux de la mission était importante. Les auditions ont donc été publiques et filmées. Chacun peut donc les visionner dans leur intégralité sur le site de l’Assemblée nationale, en accès direct pendant trois mois puis sur simple demande par courriel.

La mission a également effectué plusieurs déplacements. Elle a visité l’unité pour malades difficiles (UMD) Henri-Colin du groupe hospitalier Paul-Guiraud à Villejuif, le centre hospitalier Le Vinatier à Bron près de Lyon. En Isère, elle s’est rendue au centre médico-psychologique (CMP) de Crolles, au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble et au centre psychothérapique Nord-Dauphiné de Bourgoin-Jallieu. Elle a passé une journée avec les équipes de l’Établissement public de santé mentale de Lille Métropole et déjeuner avec les maires membres du Conseil local de santé mentale. Beaucoup d’autres visites auraient sans doute été souhaitables ainsi que des comparaisons internationales, par exemple avec l’Italie et le Canada, dont les pratiques psychiatriques sont innovantes. Celles que nous avons faites nous ont permis d’appréhender très concrètement les situations et pratiques objet des nombreux témoignages recueillis lors des auditions.

Les constats effectués dans le cadre de mes travaux peuvent être regroupés autour de trois principales idées.

  • Les moyens humains

La démographie médicale est inquiétante puisque 40% des psychiatres arrivent à l’âge de la retraite dans les cinq prochaines années. Il existe en outre de très fortes disparités régionales qui posent le problème de l’égalité devant la maladie. Il faut plus de dix ans pour former un psychiatre. Devant une telle situation, il faudra repenser l’articulation des compétences des professionnels et notamment celles des psychiatres, des psychologues et des infirmiers.

Il me semble également nécessaire de relever le rôle majeur joué par les généralistes. Ils sont souvent les premiers professionnels de santé à recevoir une personne atteinte de maladie mentale. Les troubles psychiatriques concernent environ 40% des consultations qu’ils donnent. Pour cela, ils doivent être formés de manière adéquate et être informés par les psychiatres de la pathologie de leur patient et des thérapeutiques engagées.
Enfin, il serait nécessaire de travailler à une meilleure articulation entre les hôpitaux et le secteur médico-social.

  • Le secteur

Créé il y a une grosse cinquantaine d’années, le secteur est l’une des particularités de la psychiatrie française. Constitué en rupture avec la pratique asilaire, il vise à permettre de prendre en charge les personnes atteintes d’une maladie mentale dans le cadre de la cité. En charge de l’offre publique de soins psychiatriques pour une population de 70 000 à 100 000 habitants, il devrait disposer de moyens variés, de sorte que chaque patient puisse se voir proposer une prise en charge adaptée à son état. Le secteur doit aussi être développé en fonction du territoire et de ses particularités. Si cette institution reste très favorablement considérée par une large majorité de psychiatres, de représentants d’usagers et de familles, elle reste très hospitalo-centrée. Les secteurs sont par ailleurs très hétérogènes dans leur taille, leurs moyens et leurs pratiques. Ces dernières sont très souvent fonction des conceptions du chef de service hospitalier. L’articulation avec les structures médico-sociales, pourtant indispensable, est très variable d’un secteur à un autre. Il est donc à la fois nécessaire de légitimer le secteur en affirmant ses missions dans la loi et de le rénover, notamment en renforçant ses articulations avec les médecins généralistes, les psychiatres libéraux et cliniques privées, les acteurs médico-sociaux et les élus.

Participe de cette rénovation le souci que les centres médico-psychologiques (CMP) puissent accueillir une personne ayant besoin d’une consultation spécialisée dans des délais brefs. Dans trop de secteurs, le délai est d’un mois, dans certains trois, et même six dans quelques uns. Le même constat, encore plus difficile à accepter peut être fait pour les inter-secteurs infanto-juvéniles. Réduire le délai de prise en charge est une des conditions à une meilleure collaboration avec les généralistes. C’est aussi une condition pour éviter que la crise d’un patient ne dégénère.

    • La démocratie sanitaire

Comme l’a indiqué à juste titre la ministre de la santé, Marisol Touraine, dans sa Stratégie nationale de santé présentée le 23 septembre 2013, les patients doivent être placés au cœur du dispositif de santé publique. C’est particulièrement important dans les soins psychiatriques qui atteignent la personnalité. Les malades sont avant tout des citoyens, sujets de droits. Ils doivent être traités comme tels, ce qui suppose que d’éventuelles restrictions de liberté soient strictement nécessitées par leur état.

Or, il résulte des auditions de nombreuses disparités à propos des droits des patients ainsi que des pratiques de l’isolement et du recours à la contention. Quelle que soit la gravité de leur pathologie et de leur état, ces techniques médicales pourraient pour l’essentiel être limitées à l’adaptation nécessaire à l’état de santé des patients. Je suis convaincu que ces pratiques doivent être encadrées de manière plus rigoureuse et être décrites dans un registre accessible aux Commissions départementales des soins psychiatriques et au Contrôleur général des lieux de privation de liberté.

La représentation des usagers, pourtant prévue dans le cadre de ces Commissions, qui procède, à la visite des établissements, semble aléatoire d’un département à l’autre. C’est là encore un des points à propos desquels la vigilance des pouvoirs publics devra être renforcée.

Les usagers apportent également un soutien souvent irremplaçable à leurs pairs. Par exemple, l’action menée par le Cercle de réflexion et de proposition d’actions sur la psychiatrie (CRPA) contribue nettement à l’amélioration des droits des patients. La mise en place de Groupes d’entraide mutuelle (pairaidance), permet des lieux d’accueil favorisant l’insertion sociale des patients. J’ai notamment pu le constater en me rendant aux « Ch’tits Bonheurs » à Lille.

Enfin, les modes de représentation sont variés et peuvent être combinés avec celle des proches. Pour prendre le principal exemple, la Fédération nationale des patients en psychiatrie (FNAPSY) et de l’Union nationale des familles ou amis de personnes malades ou handicapées psychiques (UNAFAM) se retrouvent ainsi souvent dans les mêmes commissions et Conseils.

Surtout, je ne peux que saluer les nombreuses initiatives qui émergent un peu partout en France avec la création de Conseils locaux de santé mentale. L’idée est simple : une politique en matière de santé mentale est plus efficace quand elle implique les élus. Ceux-ci peuvent apporter une contribution inestimable au bon fonctionnement des structures mises en place à l’échelon local. Ils peuvent aussi assurer une coordination entre les acteurs de l’insertion sociale et professionnelle des patients. Un logement est nécessaire à tous. Bien entendu, il l’est également aux personnes en souffrance mentale. Un psychiatre ne peut souvent rien faire pour aider ses patients de ce point de vue. En revanche, les élus locaux ont leur rôle à jouer. Il en est de même pour la formation professionnelle et l’accès à l’emploi, qui doivent souvent être adaptés compte tenu du profil spécifique de chaque patient et de l’évolution de la pathologie dont il est atteint. Leur implication facilite l’accès des malades mentaux aux dispositifs de droit commun. Elle est aussi dé-stigmatisante. Voilà une approche concrète et intelligente que je ne peux que saluer. Les exemples sont nombreux et variés. L’association Elus, santé publique et territoires, présidée par Laurent El Ghozi, soutient leur action et leur implantation. Elle a développé un référentiel à cette fin. L’ARS d’Ile de France s’est fixé comme objectif la constitution de 60 Conseils dans les cinq années à venir. Cet outil mérite une large utilisation. Il est un des moyens de rénovation du secteur.

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Consulter mon rapport sur le site de l’Assemblée nationale


[1Nombre de personnes soignées ou ayant consulté au cours de l’année des patients

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